Ritrattamento canalare: quando una devitalizzazione va rifatta

Il ritrattamento canalare, o ritrattamento endodontico, è una procedura di ulteriore trattamento su un dente già sottoposto a cura canalare.¹ Si rende necessario quando quel dente presenta ancora dei problemi.² A definirlo così è la Società Italiana di Endodonzia (SIE), l’ente scientifico italiano di riferimento per la cura dell’interno del dente e delle sue radici. In questo articolo vediamo perché una devitalizzazione può non aver funzionato, come si interviene la seconda volta, quale risultato attendersi e come si ragiona quando sul tavolo c’è anche l’estrazione.

Che cos’è il ritrattamento canalare?

È un ulteriore intervento endodontico sullo stesso dente, e serve a rifare ciò che la prima volta non ha tenuto.¹ La revisione Cochrane dedicata alle procedure di ritrattamento di una terapia canalare fallita ne spiega l’origine in termini semplici. Se i microrganismi che avevano causato l’infezione non vengono rimossi completamente, dopo qualche tempo possono provocare una malattia in corrispondenza dell’apice della radice, chiamata lesione periapicale.³ Il trattamento di quella lesione richiede un secondo intervento, che può essere eseguito nello stesso modo del primo, dalla corona verso il canale radicolare, per rimuovere il materiale già presente, pulire e disinfettare il meglio possibile e sigillare di nuovo.⁴

La finalità non cambia. La SIE descrive la cura canalare come il trattamento che permette di salvare dall’estrazione il dente in caso di infezione o di dolore pulpare.⁵ Al primo trattamento ho dedicato una guida separata sulla devitalizzazione: questo articolo comincia dove quello finisce.

Perché la prima devitalizzazione non ha funzionato?

Le ragioni che la SIE indica sono due, e non vanno confuse. Si rende necessario reintervenire quando il dente presenta ancora dei problemi, per esempio un’infezione successiva al primo trattamento oppure un difetto obiettivo della terapia precedente, come canali non trattati per tutta la loro lunghezza.² Va letta però anche l’altra riga in cui la SIE torna sull’argomento, perché smonta l’idea che dietro un insuccesso ci sia sempre un errore. Elencando le origini di un insuccesso precedente, la società cita gli errori d’esecuzione, ma insieme a complessità anatomiche e difficoltà obiettive.⁶ Non tutto ciò che non ha funzionato dipende da come è stato eseguito il lavoro. Del quadro acuto, quello con dolore e gonfiore, ho scritto in un articolo dedicato all’ascesso dentale.

C’è poi un equivoco da chiarire, lo stesso che il titolo della FAQ della SIE mette in discussione: un dente devitalizzato non ha una scadenza. La cura canalare si mantiene finché il dente non presenta infezioni e risulta stabile anche radiograficamente ai controlli periodici del dentista.⁷ Non si rifà dopo un certo numero di anni. Si rifà se compare un problema.

Come si esegue un ritrattamento canalare?

Le strade possibili sono due, e la SIE le distingue con chiarezza. Il ritrattamento endodontico può essere effettuato per via ortograda, cioè dalla corona del dente verso le radici, oppure per via retrograda, propriamente chirurgica, direttamente dalla lesione ossea verso le radici, cercando la migliore opportunità di raggiungere gli obiettivi mancati dal primo intervento.⁸ La prima ripercorre la strada del trattamento originale.⁴ Alla seconda, scrive la revisione Cochrane, si può ricorrere qualora quella procedura fallisca o non sia praticabile.⁹

Quale delle due dia risultati migliori è una domanda a cui le prove, allo stato, non rispondono. Quella revisione, dedicata alle diverse forme di ritrattamento delle lesioni periapicali, ha individuato venti studi, con una ricerca della letteratura aggiornata al 10 febbraio 2016.¹³ La sua conclusione è che non emergono prove di risultati migliori con l’approccio chirurgico rispetto a quello non chirurgico, né a un anno dall’intervento né a quattro o dieci anni.¹⁰ Il confronto sulla guarigione a un anno poggia però su due soli studi randomizzati con 126 partecipanti, e gli autori ne giudicano l’evidenza di qualità molto bassa.¹¹ Una differenza emerge sul decorso: un numero maggiore di partecipanti trattati per via chirurgica ha riferito dolore nella prima settimana, dato che deriva da un solo studio con 87 partecipanti ed è classificato come evidenza di bassa qualità.¹²

Gli stessi autori giudicano scarsa la qualità delle prove e affermano di non potersi basare sui risultati,¹⁴ e concludono che l’evidenza disponibile non fornisce ai clinici linee guida affidabili per il trattamento delle lesioni periapicali.¹⁵ La scelta della via, quindi, non si decide su una regola generale ma sulla singola situazione clinica.

Il ritrattamento riesce quanto il primo trattamento?

No, e preferisco dirlo subito, perché è l’informazione che manca più spesso. Sul primo trattamento la SIE è netta: la procedura, se eseguita correttamente, ha una percentuale di successo molto elevata e permette di mantenere il dente naturale in maniera predicibile,¹⁶ e altrove definisce quella percentuale, «in condizioni normali», «elevatissima».¹⁷ Subito dopo, però, la stessa società aggiunge la contropartita: la percentuale diminuisce nei casi di ritrattamento endodontico, quando cioè è necessario ripetere la procedura per un insuccesso precedente.⁶

Qui non troverai un numero, e non è una reticenza: la fonte non ne dà nessuno. Quello che si può riportare è la direzione, con le condizioni a cui la SIE lega le sue affermazioni. Non sono garanzie di risultato che uno studio possa rilasciare in anticipo, né per il primo trattamento né per il secondo.

Il modo in cui si verifica se ha funzionato, invece, è concreto. Se era presente un granuloma apicale, la SIE indica che la cura canalare ha avuto successo quando, dopo alcuni mesi dalla sua esecuzione, l’immagine del granuloma scompare dalle radiografie di controllo.¹⁸ Al granuloma ho dedicato un approfondimento a parte, sul granuloma dentale. Il criterio che la SIE indica per la cura canalare è dello stesso tipo: il dente non presenta infezioni e risulta stabile anche radiograficamente ai controlli periodici del dentista.⁷

Ritrattare o estrarre il dente?

È una decisione clinica che dipende dalla valutazione personalizzata del singolo caso, e nessuna delle fonti che cito qui la risolve in generale. La SIE colloca la terapia endodontica dalla parte della conservazione: è il trattamento che permette di salvare dall’estrazione il dente.⁵ E lega il reintervento alla competenza e alla strumentazione di chi lo esegue, indicandone lo scopo nel minimizzare il rischio che un nuovo fallimento porti alla perdita del dente.¹⁹ La posta in gioco è dichiarata dalla fonte stessa, ed è un rischio da ridurre, non un esito scontato.

Sull’altro piatto della bilancia c’è l’estrazione, ed eventualmente la sostituzione del dente mancante con un impianto, di cui ho scritto in un articolo dedicato a quanto dura un impianto dentale. Qui non troverai un confronto fra le due strade, perché le fonti che uso non lo fanno: nel materiale che cito non esiste un dato che dica in generale se convenga ritrattare o estrarre.

Dopo il ritrattamento il dente va ricostruito?

Sì, e vale come per il primo trattamento. La SIE lo scrive senza mezzi termini: un dente sottoposto al trattamento endodontico perde una parte della sua resistenza strutturale, soprattutto a causa della carie profonda o della frattura che hanno determinato la lesione. Per questo deve essere ricostruito adeguatamente o ricoperto da una protesi dentaria, cioè un intarsio, una corona o una capsula, affinché non si possa fratturare.²⁰ Una revisione Cochrane dedicata alla ricostruzione dei denti trattati endodonticamente osserva la stessa cosa: questi denti tendono a essere più deboli di quelli sani.²¹ Non è una rifinitura. Nella frase con cui la SIE descrive il risultato, la ricostruzione compare dentro la condizione: il dente non sarà più un serbatoio infettivo e, dopo un’adeguata ricostruzione della corona, potrà continuare a svolgere le stesse funzioni di un dente integro.²²

Su quale tipo di ricostruzione sia preferibile, invece, la stessa revisione dichiara che le prove non bastano. Non c’è evidenza sufficiente per valutare gli effetti delle corone rispetto alle otturazioni convenzionali.²³ Finché non ne saranno disponibili altre, i clinici devono basare le decisioni sulla propria esperienza clinica, tenendo conto delle circostanze e delle preferenze del singolo paziente.²⁴ È il motivo per cui, quando mi viene chiesto se serva per forza una corona, rispondo che la risposta si dà su quel dente. Nel nostro Studio questa fase rientra nell’area della protesi dentale.

Domande frequenti sul ritrattamento canalare

Conclusione: un secondo tentativo che vale la pena conoscere fino in fondo

Il ritrattamento canalare è un ulteriore intervento su un dente già devitalizzato,¹ e si esegue quando quel dente presenta ancora un problema.² Non perché una cura canalare abbia una scadenza: si mantiene finché il dente non presenta infezioni ed è stabile anche radiograficamente ai controlli.⁷ Punta a conservare il dente naturale,⁵ ma con una premessa che è giusto conoscere prima di accettarlo e non dopo: la percentuale di successo, scrive la SIE, diminuisce rispetto al primo trattamento.⁶

Quello che fa davvero la differenza in questa scelta non è una statistica. È il fatto che la decisione si prende su quel dente, con la radiografia davanti, e che tutto quello che hai letto qui serve a fare domande migliori in visita, non a sostituirla.

Se vuoi arrivare preparato, ci sono quattro domande che rendono più utile quel colloquio. Quale via è stata proposta per il mio dente e perché. Che cosa si vede oggi nella radiografia e che cosa ci si aspetta di vedere ai controlli. Che cosa si fa se il ritrattamento non riesce. Come verrà ricostruito il dente dopo.

Sul sito trovi la pagina dedicata al nostro servizio di endodonzia. Se hai un dente devitalizzato che fa ancora male, oppure se ti è stato proposto un ritrattamento e vuoi capire su che cosa si basa la proposta, puoi prenotare una visita presso lo Studio Odontoiatrico Dott.ssa Daniela Coretti a Roma Prati, per una valutazione clinica personalizzata.

Articolo a cura e revisione clinica della Dott.ssa Daniela Coretti (Odontoiatra, Albo di Roma n. 2793).

Fonti a supporto

Le informazioni cliniche di questo articolo provengono da due fonti. La Società Italiana di Endodonzia (SIE) è l’ente scientifico italiano di riferimento per la cura dell’interno del dente e delle sue radici, e le citazioni sono tratte dall’area informativa che dedica ai pazienti. Le revisioni Cochrane CD005511 e CD009109 sono sintesi indipendenti degli studi clinici disponibili, la prima sulle procedure di ritrattamento di una terapia canalare fallita, la seconda sulla ricostruzione dei denti trattati endodonticamente; non essendo disponibili in italiano, la traduzione dei passaggi è nostra e il testo originale inglese è riportato qui sotto. Per ogni numero, il link apre la fonte sul passaggio esatto.

1. SIE, «Perché devo curare di nuovo un dente già devitalizzato? È stato eseguito male il primo intervento oppure le terapie canalari vanno rifatte dopo qualche anno?»: «Il ritrattamento endodontico è una procedura di ulteriore trattamento in un dente già sottoposto a cura canalare.» apri la fonte
2. SIE, «Perché devo curare di nuovo un dente già devitalizzato?…»: «Si rende necessario reintervenire quando il dente presenta ancora dei problemi, quali infezione successiva al primo trattamento, un difetto obiettivo della precedente terapia (per esempio canali non trattati per tutta la loro lunghezza).» apri la fonte
3. Cochrane, revisione CD005511 (2016), sintesi in linguaggio semplice: «In root canal therapy, the infected pulp of a tooth is removed, and the root cavity is disinfected and filled with a sealing material. However, if micro-organisms that caused the infection are not completely removed, after some time they may cause a disease at the tip of the root, called a periapical lesion.» (traduzione nostra: «Nella terapia canalare la polpa infetta del dente viene rimossa e lo spazio della radice viene disinfettato e riempito con un materiale sigillante. Se però i microrganismi che avevano causato l’infezione non vengono rimossi completamente, dopo qualche tempo possono provocare una malattia in corrispondenza dell’apice della radice, chiamata lesione periapicale.») apri la fonte
4. Cochrane, revisione CD005511 (2016), sintesi in linguaggio semplice: «Treatment for this requires a second intervention, which can be performed in the same way as the first treatment, from the crown into the root canal, to remove the existing filler and clean and disinfect as well as possible before sealing again.» (traduzione nostra: «Il trattamento di quella lesione richiede un secondo intervento, che può essere eseguito nello stesso modo del primo, dalla corona verso il canale radicolare, per rimuovere il materiale già presente, pulire e disinfettare il meglio possibile e sigillare di nuovo.») apri la fonte
5. SIE, «La devitalizzazione o cura canalare si fa sui canali della radice del dente?»: «La cura canalare (propriamente terapia endodontica, conosciuta anche come devitalizzazione) è il trattamento che permette di salvare dall’estrazione il dente in caso di infezione / dolore pulpare.» apri la fonte
6. SIE, «Cosa si ottiene con il trattamento endodontico?»: «La percentuale diminuisce nei casi di ritrattamento endodontico, quando cioè è necessario ripetere la procedura per un insuccesso precedente (errori d’esecuzione, complessità anatomiche, difficoltà obiettive)» apri la fonte
7. SIE, «Perché devo curare di nuovo un dente già devitalizzato?…»: «La cura canalare si può considerare invece “definitiva” fino a quando il dente non presenta infezioni e risulta stabile anche radiograficamente ai controlli periodici del dentista.» apri la fonte
8. SIE, «Perché devo curare di nuovo un dente già devitalizzato?…»: «Il ritrattamento endodontico può essere effettuato per via ortograda (dalla corona del dente verso le radici) o per via retrograda (propriamente chirurgica, direttamente dalla lesione ossea verso le radici) cercando la migliore opportunità di raggiungere gli obiettivi mancati dal primo intervento.» apri la fonte
9. Cochrane, revisione CD005511 (2016), sintesi in linguaggio semplice: «Alternatively, should this procedure fail, or if it is not feasible, a surgical intervention can be used.» (traduzione nostra: «In alternativa, qualora quella procedura fallisca o non sia praticabile, si può ricorrere a un intervento chirurgico.») apri la fonte
10. Cochrane, revisione CD005511 (2016), risultati principali: «There is no evidence that a surgical approach leads to better results compared with non-surgical retreatment at one year (or at four or 10 years) after intervention. However, people treated surgically reported more pain and swelling during the first week after treatment.» (traduzione nostra: «Non emergono prove che l’approccio chirurgico porti a risultati migliori rispetto al ritrattamento non chirurgico a un anno dall’intervento, né a quattro o dieci anni. Chi è stato trattato chirurgicamente ha però riferito più dolore e gonfiore nella prima settimana dopo il trattamento.») apri la fonte
11. Cochrane, revisione CD005511 (2016), risultati: «There was no clear evidence of superiority of the surgical or non-surgical approach for healing at one-year follow-up (RR 1.15, 95% CI 0.97 to 1.35; two RCTs, 126 participants) […] although the evidence is very low quality.» (traduzione nostra: «Non c’erano prove chiare della superiorità dell’approccio chirurgico o non chirurgico sulla guarigione a un anno di controllo, su due studi randomizzati con 126 partecipanti, con evidenza di qualità molto bassa.») apri la fonte
12. Cochrane, revisione CD005511 (2016), risultati: «More participants in the surgically treated group reported pain in the first week after treatment (RR 3.34, 95% CI 2.05 to 5.43; one RCT, 87 participants; low quality evidence).» (traduzione nostra: «Un numero maggiore di partecipanti del gruppo trattato chirurgicamente ha riferito dolore nella prima settimana dopo il trattamento, su un solo studio randomizzato con 87 partecipanti, con evidenza di bassa qualità.») apri la fonte
13. Cochrane, revisione CD005511 (2016), caratteristiche degli studi: «We conducted a wide search of medical and dental literature up to 10 February 2016.» e «We identified 20 studies that randomised participants to groups receiving different forms of retreatment of periapical lesions.» (traduzione nostra: «La ricerca della letteratura medica e odontoiatrica è aggiornata al 10 febbraio 2016 e ha individuato 20 studi che assegnavano in modo randomizzato i partecipanti a diverse forme di ritrattamento delle lesioni periapicali.») apri la fonte
14. Cochrane, revisione CD005511 (2016), qualità dell’evidenza: «We judged the quality of the evidence to be poor; therefore we cannot rely on the findings.» (traduzione nostra: «Gli autori giudicano scarsa la qualità delle prove e dichiarano di non potersi basare sui risultati.») apri la fonte
15. Cochrane, revisione CD005511 (2016), conclusioni degli autori: «Available evidence does not provide clinicians with reliable guidelines for treating periapical lesions.» (traduzione nostra: «L’evidenza disponibile non fornisce ai clinici linee guida affidabili per il trattamento delle lesioni periapicali.») apri la fonte
16. SIE, «La devitalizzazione o cura canalare si fa sui canali della radice del dente?»: «Tale procedura, se eseguita correttamente, ha una percentuale di successo molto elevata e permette quindi di mantenere il dente naturale in maniera predicibile.» apri la fonte
17. SIE, «Cosa si ottiene con il trattamento endodontico?»: «La percentuale di successo di una cura canalare corretta è, in condizioni normali, elevatissima.» apri la fonte
18. SIE, «Mi è stato diagnosticato un “granuloma apicale”. Ma che cos’è un granuloma apicale? E’ un tumore?»: «La cura canalare ha avuto successo quando, dopo alcuni mesi dalla sua esecuzione, l’immagine del granuloma scompare dalle radiografie di controllo.» apri la fonte
19. SIE, «Perché devo curare di nuovo un dente già devitalizzato?…»: «Un dentista esperto in Endodonzia ha la competenza e la strumentazione (microscopio operatorio, materiali e tecniche innovative) per minimizzare il rischio che un nuovo fallimento possa portare alla perdita definitiva del dente.» apri la fonte
20. SIE, «Sono andato dal mio dentista che mi ha proposto una cura canalare su un dente che aveva il nervo scoperto. In che cosa consiste?»: «Un dente sottoposto al trattamento endodontico perde una parte della sua resistenza strutturale – questo soprattutto a causa della carie profonda / frattura che ha determinato la lesione – e per questo deve essere ricostruito adeguatamente o ricoperto da una protesi dentaria (intarsio, corona, capsula) per evitare che si possa fratturare.» apri la fonte
21. Cochrane, revisione CD009109 (2015), sintesi in linguaggio semplice: «However, the restoration of root-filled teeth can be quite challenging as these teeth tend to be weaker than healthy ones.» (traduzione nostra: «La ricostruzione dei denti trattati endodonticamente può però essere piuttosto impegnativa, perché questi denti tendono a essere più deboli di quelli sani.») apri la fonte
22. SIE, «Cosa si ottiene con il trattamento endodontico?»: «Il risultato è che il dente non sarà più un serbatoio infettivo e, dopo un’adeguata ricostruzione della corona, potrà continuare a svolgere le stesse funzioni di un dente integro.» apri la fonte
23. Cochrane, revisione CD009109 (2015), conclusioni degli autori: «There is insufficient evidence to assess the effects of crowns compared to conventional fillings for the restoration of root-filled teeth.» (traduzione nostra: «Non c’è evidenza sufficiente per valutare gli effetti delle corone rispetto alle otturazioni convenzionali nella ricostruzione dei denti trattati endodonticamente.») apri la fonte
24. Cochrane, revisione CD009109 (2015), conclusioni degli autori: «Until more evidence becomes available, clinicians should continue to base decisions about how to restore root-filled teeth on their own clinical experience, whilst taking into consideration the individual circumstances and preferences of their patients.» (traduzione nostra: «Finché non saranno disponibili altre prove, i clinici devono continuare a basare le decisioni su come ricostruire i denti trattati endodonticamente sulla propria esperienza clinica, tenendo conto delle circostanze e delle preferenze del singolo paziente.») apri la fonte
25. SIE, «La cura canalare può far male?»: «Durante il trattamento endodontico il dolore è sotto controllo grazie all’anestesia locale.» apri la fonte
26. SIE, «La cura canalare può far male?»: «Un indolenzimento, che può essere soggettivamente più o meno fastidioso, può essere presente dopo la terapia, ma è facilmente controllabile con un comune analgesico.» apri la fonte