Fluoro e denti: a cosa serve e quanto ne serve (anche ai bambini)

Il fluoro è un minerale presente nell’organismo, seppure in quantità limitate: si trova principalmente concentrato nelle ossa e nei denti e rappresenta un elemento decisamente importante per la mineralizzazione dello scheletro e dello smalto.¹ Attorno al fluoro ruotano molte domande, soprattutto quando in casa ci sono bambini: da che età, quanto, con quale rischio. In questo articolo vediamo a cosa serve il fluoro, come protegge lo smalto, in che modo si assume, quali concentrazioni indicano le linee guida, che cosa vale per i più piccoli e che cos’è la fluorosi.

A cosa serve il fluoro per i denti?

Serve a prevenire la carie, e questo è il suo ruolo principale. Alla luce delle conoscenze attuali, in base a dati solidi provenienti dalla letteratura scientifica, è evidente come l’applicazione topica di fluoro sia la modalità elettiva, e ad oggi quella che viene definita fluorizzazione o fluoroprofilassi è considerata universalmente come il fondamento della prevenzione della carie.²

La ragione sta nel modo in cui il fluoro lavora sul dente. La sua presenza nell’organismo favorisce l’assimilazione di minerali come calcio e fosfato, i quali con la loro concentrazione hanno una funzione riparatrice e difensiva per lo smalto dentale: questo meccanismo aiuta a contrastare la carie, che rappresenta una delle malattie più frequenti e temute del cavo orale.³ In definitiva, il fluoro aumenta la resistenza dei denti al deterioramento che può derivare dall’assunzione degli zuccheri o dai batteri.⁴ Se vuoi capire come nasce e come si sviluppa questo processo, ho dedicato un approfondimento specifico alla carie.

Come protegge lo smalto?

Il fluoro agisce su tre fronti contemporaneamente: contrasta l’acidità del cavo orale, ostacola lo sviluppo dei batteri cariogeni e aiuta la mineralizzazione, ossia il processo di indurimento dei denti.⁵

I tre fronti si tengono insieme, e vale la pena distinguerli. I primi due agiscono sull’ambiente della bocca, cioè sull’acidità e sui batteri cariogeni;⁵ il terzo agisce invece sul dente stesso, perché il fluoro si trova principalmente concentrato nelle ossa e nei denti ed è un elemento decisamente importante per la mineralizzazione dello scheletro e dello smalto.¹ È la combinazione dei tre a spiegare perché il fluoro aumenti la resistenza dei denti al deterioramento.⁴

Come si assume il fluoro? Il dentifricio prima di tutto

Oltre all’assunzione naturale è possibile ricorrere alla fluorizzazione, che consiste nella somministrazione sistemica e topica di fluoro: a livello sistemico è possibile assumere fluoro attraverso integratori, compresse o gocce, mentre a livello topico si distinguono prodotti domiciliari come dentifrici e collutori da quelli ambulatoriali sotto forma di gel e vernici.⁶ Tra queste strade, però, non c’è parità: l’applicazione topica è la modalità elettiva.² Sui collutori vale però una precisazione che riguarda i più piccoli: i collutori al fluoro non sono indicati sotto i sei anni di età, per il rischio di ingestione di fluoro.⁷ Al collutorio e al posto che può avere nell’igiene quotidiana ho dedicato un approfondimento a parte.

Il gesto che conta di più è anche il più semplice. Il dentifricio fluorato è ad oggi il mezzo di prevenzione della carie e assunzione di fluoro più efficace, e il suo utilizzo, unito alla crescente sensibilizzazione al controllo di placca lavando i denti a casa, ha portato a una sostanziale riduzione della prevalenza di carie nella popolazione anche italiana.⁸ Non è un’acquisizione recente: secondo una revisione Cochrane condotta su bambini e adolescenti, cioè una sintesi indipendente degli studi disponibili su un quesito clinico, i benefici dei dentifrici al fluoro sono saldamente stabiliti e sostenuti da più di mezzo secolo di ricerca.⁹

In studio il fluoro può essere impiegato anche in forma professionale. Le vernici vengono collocate su lievi aree di demineralizzazione o zone a rischio e, a contatto con la saliva, la vernice indurisce e crea una pellicola protettiva che poi lentamente si dissolve.¹⁰ È una valutazione che rientra nel percorso di igiene dentale e si decide sul singolo quadro clinico, non come misura standard per tutti.

Quanto fluoro serve? La questione dei ppm

Sulla confezione del dentifricio la concentrazione di fluoro è indicata in ppm. È il numero da cercare, e le linee guida danno un riferimento preciso.

Le linee guida OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) sulla fluoroprofilassi consigliano dai 6 mesi ai 6 anni l’uso di un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro per 2 volte al giorno.¹¹ Oltre i 6 anni di età si consiglia l’uso di un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro per 2 volte al giorno.¹² Come si vede, la raccomandazione è la stessa nelle due fasce: cambia l’età, non il numero.

Per orientarsi tra i prodotti in commercio, la concentrazione tipica di un dentifricio normale o per famiglie va da circa 1000 a 1500 parti per milione (ppm) di fluoro, e in generale si raccomanda uno spazzolamento di 2 minuti due volte al giorno con un dentifricio al fluoro.¹³ Quanto all’efficacia, l’evidenza è particolarmente solida proprio sulle concentrazioni di uso comune: vi è un’evidenza di elevata certezza che il dentifricio contenente da 1000 a 1250 ppm di fluoro sia più efficace del dentifricio senza fluoro.¹⁴ La revisione Cochrane su bambini e adolescenti già citata quantifica il beneficio: la frazione preventiva aggregata per le superfici cariate, mancanti o otturate (D(M)FS) è risultata del 24% (intervallo di confidenza al 95%: 21-28%).¹⁵

Esiste anche una relazione tra concentrazione ed effetto, ed è bene conoscerla per intero: le evidenze suggeriscono che più la concentrazione di fluoro è elevata, più carie viene prevenuta.¹⁶ Sarebbe però un errore leggerla come un invito a cercare il dentifricio più concentrato possibile: la stessa revisione aggiunge che nei bambini piccoli la scelta del dentifricio al fluoro dovrebbe essere bilanciata rispetto al rischio di fluorosi,¹⁶ e nel prossimo paragrafo vediamo che cos’è la fluorosi.

E nei bambini? Da che età e quanto

Questo è il punto su cui incontro più incertezza, ed è anche quello in cui la risposta sorprende: si comincia molto prima di quanto si pensi. Le linee guida OMS sulla fluoroprofilassi consigliano l’uso di un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro per 2 volte al giorno già dai 6 mesi ai 6 anni,¹¹ quindi non dai 6 anni in avanti, come spesso si crede. E superata quella soglia la raccomandazione non cambia: oltre i 6 anni di età si consiglia un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro per 2 volte al giorno.¹²

C’è però una differenza reale tra adulti e bambini, e riguarda il fabbisogno complessivo: un adulto solitamente introduce fluoro in concentrazioni sufficienti a garantire la protezione dalle carie dentali per il proprio bisogno mediante il dentifricio e l’alimentazione, mentre i bambini, al contrario, necessitano di una integrazione apposita.¹⁷ Sul come, l’indicazione è quella quotidiana e domestica: è indicato l’utilizzo quotidiano mediante dentifrici a partire da bambini sotto attenta supervisione dei genitori.¹⁸

La supervisione, appunto, non è un dettaglio di contorno. Il dentista dovrebbe sempre suggerire l’attenta supervisione e il controllo di un adulto per evitare ai più piccoli l’eccessiva assunzione, che può avere effetti avversi; una delle accortezze consigliate è inoltre quella di limitare il risciacquo del dentifricio, per mantenere una più elevata concentrazione.¹⁹

Troppo fluoro? La fluorosi, spiegata senza allarmismi

Il fluoro ha un profilo di beneficio consolidato, ma come ogni cosa utile ha una misura. Tra gli effetti avversi è da annoverare la fluorosi, che può determinare alterazione dello smalto durante l’eruzione sia a livello cromatico, con macchie bianche (definite “white spots”) o talvolta giallo-marrone, sia a livello strutturale, con veri e propri segni di usura.²⁰

Il punto di equilibrio è descritto con precisione dalla revisione Cochrane sui dentifrici a diverse concentrazioni: un dentifricio al fluoro più concentrato può offrire una protezione maggiore contro la carie, ma aumenta anche il rischio di fluorosi, cioè di difetti dello smalto, nei denti in via di sviluppo.²¹ Per questa ragione la scelta del dentifricio al fluoro per i bambini piccoli dovrebbe essere bilanciata rispetto al rischio di fluorosi.¹⁶ È esattamente il motivo per cui, alla domanda “quanto fluoro?”, la risposta non è “il più possibile”.

Due precisazioni servono a ridimensionare l’allarme. La prima: la fluorosi riguarda l’alterazione dello smalto durante l’eruzione dei denti,²⁰ quindi è una questione che si gioca negli anni di formazione dei denti, non a ogni singola spazzolata. La seconda: la misura di buon senso è già nota e non richiede nulla di complicato, cioè l’attenta supervisione e il controllo di un adulto per evitare ai più piccoli l’eccessiva assunzione.¹⁹

Il quadro generale, del resto, non cambia: la fluorizzazione resta considerata universalmente il fondamento della prevenzione della carie² e i benefici dei dentifrici al fluoro sono saldamente stabiliti da più di mezzo secolo di ricerca.⁹ La domanda giusta non è se usare il fluoro, ma se lo si sta usando nella concentrazione e con le modalità indicate.

Il fluoro serve anche agli adulti?

Sì, ed è un equivoco piuttosto diffuso pensare il contrario. Anche l’adulto trae beneficio dall’uso corretto del dentifricio fluorato.¹⁸ Le evidenze lo suggeriscono anche sul dente permanente adulto: con moderata certezza, nei denti permanenti degli adulti di tutte le età un dentifricio da 1000 o 1100 ppm ha ridotto la carie rispetto al dentifricio senza fluoro.²²

Cambia semmai il percorso, non l’utilità. Un adulto solitamente introduce fluoro in concentrazioni sufficienti a garantire la protezione dalle carie dentali per il proprio bisogno mediante il dentifricio e l’alimentazione,¹⁷ e quindi per lui la strada ordinaria resta proprio quella di tutti i giorni: il dentifricio fluorato.

Domande frequenti sul fluoro

Conclusione: un gesto piccolo, ripetuto ogni giorno

Nella mia esperienza clinica, il fluoro è uno degli argomenti su cui i genitori arrivano con più dubbi, e quasi sempre il dubbio riguarda i numeri: da che età, quanto, se sia troppo. La risposta delle linee guida è più lineare di quanto ci si aspetti, cioè un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno, già dai 6 mesi e poi negli anni successivi,^11,12 con la supervisione di un adulto finché i bambini sono piccoli.¹⁹ Il resto, cioè la scelta del prodotto e l’eventuale ricorso ad applicazioni professionali, si costruisce sul singolo caso e non si decide leggendo un’etichetta.

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Articolo a cura della Dott.ssa Daniela Coretti (Albo Roma 2793).

Fonti a supporto

Le indicazioni cliniche e le concentrazioni provengono dalla Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP), il principale ente scientifico italiano di riferimento per la salute di gengive e denti, attraverso il portale informativo per i pazienti gengive.org, che riporta le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla fluoroprofilassi. I dati sull’entità dell’effetto e sul grado di certezza provengono da tre revisioni sistematiche Cochrane, riportate con il grado di certezza indicato dalla fonte dove disponibile e tradotte in italiano, con l’originale inglese a seguire. Per ogni numero, il link apre la fonte già evidenziata sul passaggio esatto.

1. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Il fluoro è un minerale presente nell’organismo, seppure in quantità limitate. Si trova principalmente concentrato nelle ossa e nei denti e rappresenta un elemento decisamente importante per la mineralizzazione dello scheletro e dello smalto.» apri la fonte
2. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Alla luce delle conoscenze attuali in base a dati solidi provenienti dalla letteratura scientifica è evidente come l’applicazione topica di fluoro sia la modalità elettiva. Ad oggi quella che viene definita come fluorizzazione o fluoroprofilassi è considerata universalmente come il fondamento della prevenzione della carie.» apri la fonte
3. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «La sua presenza nell’organismo favorisce l’assimilazione di minerali, come calcio e fosfato, i quali con la loro concentrazione hanno una funzione riparatrice e difensiva per lo smalto dentale. Questo meccanismo aiuta a contrastare la carie, che rappresenta una delle malattie più frequenti e temute del cavo orale.» apri la fonte
4. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «In definitiva, il fluoro aumenta la resistenza dei denti al deterioramento che può derivare dall’assunzione degli zuccheri o dai batteri.» apri la fonte
5. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «contrasta l’acidità del cavo orale; […] ostacola lo sviluppo dei batteri cariogeni; aiuta la mineralizzazione, ossia il processo di indurimento dei denti.» apri la fonte
6. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Oltre all’assunzione naturale è possibile ricorrere alla fluorizzazione, che consiste nella somministrazione sistemica e topica di fluoro. […] A livello sistemico è possibile assumere fluoro attraverso integratori, compresse o gocce. […] A livello topico si distinguono prodotti domiciliari come dentifrici e collutori da quelli ambulatoriali sotto forma di gel e vernici.» apri la fonte
7. Cochrane, revisione sistematica sui collutori al fluoro (CD002284): «I collutori al fluoro non sono raccomandati per i bambini di età inferiore ai sei anni.» (ns. traduzione; originale in inglese: «fluoride mouthrinses are not recommended for children younger than six years of age».) apri la fonte
8. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Il dentifricio fluorato è ad oggi il mezzo di prevenzione della carie e assunzione di fluoro più efficace. Il suo utilizzo, unito alla crescente sensibilizzazione al controllo di placca lavando i denti a casa, ha portato ad una sostanziale riduzione della prevalenza di carie nella popolazione anche italiana.» apri la fonte
9. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro in bambini e adolescenti (CD002278): «Sostenuti da più di mezzo secolo di ricerca, i benefici dei dentifrici al fluoro sono saldamente stabiliti. […] i dentifrici al fluoro sono efficaci nel prevenire la carie.» (ns. traduzione; originale in inglese: «Supported by more than half a century of research, the benefits of fluoride toothpastes are firmly established. […] fluoride toothpastes are efficacious in preventing caries.») apri la fonte
10. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «le vernici vengono collocate su lievi aree di demineralizzazione o zone a rischio […] La vernice, a contatto con la saliva, indurisce e crea una pellicola protettiva che poi lentamente si dissolve.» apri la fonte
11. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Le linee guida OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) sulla fluoroprofilassi consigliano dai 6 mesi ai 6 anni, l’uso di un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro per 2 volte al giorno.» apri la fonte
12. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Oltre i 6 anni di età si consiglia l’uso di un dentifricio con almeno 1000 ppm di fluoro per 2 volte al giorno.» apri la fonte
13. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni (CD007868): «Si raccomanda in genere uno spazzolamento di 2 minuti due volte al giorno con un dentifricio al fluoro. La concentrazione tipica di un dentifricio normale o per famiglie va da circa 1000 a 1500 parti per milione (ppm) di fluoro.» (ns. traduzione; originale in inglese: «toothbrushing for 2 minutes twice daily with a fluoride toothpaste is generally recommended. The typical strength of regular or family toothpaste is around 1000 to 1500 parts per million (ppm) fluoride») apri la fonte
14. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni (CD007868): «Vi è un’evidenza di elevata certezza che il dentifricio contenente da 1000 a 1250 ppm di fluoro sia più efficace del dentifricio senza fluoro. Vi è un’evidenza di certezza moderata per gli altri risultati riportati in “Risultati principali” qui sopra.» (ns. traduzione; originale in inglese: «There is high-certainty evidence that toothpaste containing 1000 to 1250 ppm fluoride is more effective than non-fluoride toothpaste. There is moderate-certainty evidence for the other findings reported in ‘Main results’ above.») apri la fonte
15. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro in bambini e adolescenti (CD002278): «la frazione preventiva (PF) aggregata per il D(M)FS è stata del 24% (intervallo di confidenza (IC) al 95%, da 21 a 28%; P < 0,0001).» (ns. traduzione; originale in inglese: «the D(M)FS pooled PF was 24% (95% confidence interval (CI), 21 to 28%; P < 0.0001).») apri la fonte
16. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni (CD007868): «Più la concentrazione di fluoro è elevata, più carie viene prevenuta. […] La scelta del dentifricio al fluoro per i bambini piccoli dovrebbe essere bilanciata rispetto al rischio di fluorosi.» (ns. traduzione; originale in inglese: «The stronger the fluoride concentration, the more decay is prevented. […] The choice of fluoride toothpaste for young children should be balanced against the risk of fluorosis.») apri la fonte
17. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Un adulto solitamente introduce fluoro in concentrazioni sufficienti a garantire la protezione dalle carie dentali per il proprio bisogno mediante il dentifricio e l’alimentazione; i bambini, al contrario, necessitano di una integrazione apposita.» apri la fonte
18. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «È indicato l’utilizzo quotidiano mediante dentifrici a partire da bambini sotto attenta supervisione dei genitori. Anche l’adulto ne trae beneficio dall’uso corretto.» apri la fonte
19. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Il dentista dovrebbe sempre suggerire l’attenta supervisione e il controllo di un adulto per evitare ai più piccoli l’eccesiva assunzione che, come abbiamo visto, può avere effetti avversi. Una delle accortezze consigliate è quella di limitare il risciacquo del dentifricio, per mantenere una più elevata concentrazione.» apri la fonte
20. SIdP (gengive.org), «Fluorizzazione in adulti e bambini»: «Tra gli effetti avversi è da annoverare la fluorosi, che può determinare alterazione dello smalto durante l’eruzione sia a livello cromatico con macchie bianche (definite “white spots”) o talvolta giallo-marrone, sia a livello strutturale con veri e propri segni di usura.» apri la fonte
21. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni (CD007868): «Un dentifricio al fluoro più concentrato può offrire una protezione maggiore contro la carie, ma aumenta anche il rischio di fluorosi (difetti dello smalto) nei denti in via di sviluppo.» (ns. traduzione; originale in inglese: «Stronger fluoride toothpaste may offer greater protection against decay but also increases the risk of fluorosis (enamel defects) in developing teeth.») apri la fonte
22. Cochrane, revisione sistematica sui dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni (CD007868): «Nei denti permanenti degli adulti di tutte le età, un dentifricio da 1000 o 1100 ppm ha ridotto la carie rispetto al dentifricio senza fluoro.» (ns. traduzione; originale in inglese: «In permanent teeth of adults of all ages, 1000 or 1100 ppm toothpaste reduced decay compared with non-fluoride toothpaste.») apri la fonte